腰痛诊疗思路及推拿—李义凯（南方医科大学中医药学院骨伤推拿教研室）
要点提示
l 掌握腰痛的诊断思路和诊断方法
l 熟悉引起腰痛的常见病因
l 掌握引起腰痛的病因学分类
l 明确引起腰痛的解剖学基础
l 熟知引起腰痛常见疾病的临床特点
l 掌握腰痛推拿的适应症和推拿方法
腰的解剖界限
l 上界为第12肋,下界为髂骨的髂嵴,两侧为腋中线
l Low back ≠下腰部,应理解为腰臀部
l 将low back pain翻译为下腰痛,不准确
l 临床多将腰臀部痛统称为腰痛
腰痛常见病因
l 腰椎间盘突出症
l 盘源性腰痛
l 第三腰椎横突综合症
l 胸腰筋膜炎
l 强直性脊柱炎
l 内脏病变(肾结石等)
腰痛的性别年龄特点
l 老年女性腰背痛多考虑骨质疏松症或胸腰椎压缩性骨折
l 年轻女性突发性腰痛要考虑第三腰椎横突综合症和强直性脊柱炎等
l 产后突发性疼痛多与致密性髂骨炎有关
l 青少年男性腰痛多为腰背筋膜炎和强直性脊柱炎
l 年轻男性腰痛多为椎间盘病变和腰背筋膜炎
l 青壮年的腰痛多考虑椎间盘病变(突出)
l 老年腰痛多为腰椎管狭窄症以及内脏病变及肿瘤等
腰痛的发病特点
l 劳累后疼痛加重，休息后缓解的腰痛多为劳损性病变，如腰椎间盘病变等
l 活动后疼痛缓解，休息后加重的腰痛多为结缔组织类病变，如强直性脊柱炎等
l 突然发病或腰痛剧烈，逐渐加重，多为严重病变
l 有外伤史的腰痛需排除胸腰椎的压缩性骨折或横突等附件骨折
l 无外伤史的腰痛需排除髋关节及骶髂关节的病变
腰痛的体查特点
Ø 检查时应充分暴露腰背臀部，以观察皮肤和脊柱的情况，如曲度有无明显增大和减少，两侧对称否
Ø 沿着后正中线逐一按压棘突和棘突间隙有无压痛和叩击痛
Ø 沿着椎旁进行叩击，检查有无叩击痛或有无舒适感
Ø 重点叩击脊肋角和髂后上棘，以检查有无肾脏和骶髂关节的病变
Ø 注重髋关节活动度和压痛的检查以及第三腰椎横突处有无压痛的检查手法
¡°急性腰扭伤¡±病因
l 腰椎棘上韧带炎、腰椎棘间韧带炎
l 关节突关节滑膜嵌顿?关节突关节紊乱?
l 盘源性腰痛、腰椎间盘膨出
l 腰椎间盘突出症、胸腰椎压缩性骨折
l 臀上皮神经炎、第三腰椎横突综合症
l 臀筋膜炎、骨质疏松
l 强直性脊柱炎、致密性髂骨炎
腰部解剖特点与腰痛关系
l 第三腰椎横突位于腰椎前凸曲度中点，受力大，易疼痛
l 下位腰椎间盘承重大，易突出和椎管狭窄，且因压迫或刺激结构不同而症状不一
l 腰椎棘上韧带95%止于L3或L4棘突，L4以下棘间痛多为棘间韧带或筋膜损伤
l 肾脏位于腰椎深部，其病变易与机械性腰痛混淆
l 骶髂关节临近腰椎，疼痛表现无特异性，易被误诊为腰椎病变
l 内脏肿瘤常转移至腰椎;臀部病变也易与腰部病变混淆
关节突关节
l 由上下关节突组成，具有典型的软骨关节面、关节腔及关节囊等关节解剖结构，属磨动关节
l 腰椎关节突关节面腔隙在横断面上呈弧状，故不会阻碍腰椎屈伸及侧屈运动,但会使腰椎在旋转时的轨迹中心位于后方体外,由此小关节的少许旋转即可引起椎体大幅度活动
l 这可有效地限制腰椎的旋转运动，而另一方面也易导致椎间盘的损伤和退变
l 关节面不对称一般不会导致腰痛
l 关节突关节具有保持腰椎稳定的功能，并不负重，故关节突关节的损伤、炎症和退变可导致腰痛
腰痛的鉴别诊断
l 鉴别腰痛是劳损性还是肿瘤所致?
l 鉴别腰痛是劳损性还是结缔组织性?
l 鉴别腰痛是劳损性还是感染性?
l 鉴别是腰椎结构病变还是内脏病变?
l 鉴别腰痛是盘源性还是韧带筋膜性?
l 鉴别是浅表结构病变还是深部结构病变?
腰痛的辅助检查
l 实验室检查：血沉、C反应蛋白、血常规等，以排除结缔组织病和感染等病变
l 影像学检查：X线、CT、MRI、PET等，了解骨关节、椎间盘、椎管和椎管内情况等
l 同位素检查：骨扫描等
l 注意检查的针对性：如观察椎管和侧隐窝狭窄以及骶髂关节，CT最合适;观察脊髓和硬膜囊以及神经根，MRI最合适;而判断有无峡部裂或有无滑脱，CT和X最适合
腰椎斜位X线片
l 可证实椎弓根骨折,此有特殊影像学表现:“狗脖子上戴项链”,既狗头表示同侧的横突,狗眼为椎弓根的纵切面,狗颈为峡部,前后腿为同侧和对侧的下关节突,狗身为椎板,狗尾为棘突
l 峡部裂时,狗颈处可见一密度减低的阴影,宽度0.2-0.5cm之间
椎间盘
l 椎间盘是一种特殊的,由结缔组织所构成的结构,它负担着独特的功能
l 椎间盘的任何改变,均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能
l 椎间盘为纤维软骨复合体,连于椎体间，提供了非常牢固的连结,仅允许椎体间少许度数的弯曲,以完成生理活动和维持椎管的排列
l 不同区域的椎间盘的尺寸不同，但其结构是相同的，每个椎间盘包括髓核、纤维环和软骨终板三个部分
腰椎间盘突出症
l 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一
l 腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%~22%
突出类型
l 1.根据髓核突出的方向,分为三种类型:
l ⑴向后突出:一般所称椎间盘突出即是此型.因向后方突出的髓核可压迫神经根产生明显症状,为三类中最重要者
l ⑵向前突出:不引起症状,无临床意义
l ⑶向椎体内突出:髓核向软骨板内突出,突出物压入椎骨的松质骨,形成杯状缺口,经时较久后,缺口边缘可以硬化,多发于青年期
病理分型
根据髓核突出的程度分型
l ⑴幼弱型(隐藏型):纤维环不完全破裂,环自内向外形成裂缝,但裂缝不大,外层尚保持完整,其破裂部受椎间压力之挤压,髓核可自裂缝部向外膨出.其症状时轻时重,这是突出物大小变化带来的临床表现
l ⑵成熟形(破裂型):纤维环完全破裂,髓核从裂隙向外膨出.有的突出物上被以薄膜,从而与附近组织隔开,不致发生粘连.有的外无被膜,突出断端可能与附近组织粘连.也有突出物与破裂纤维环的断端以蒂相连,游离于椎管内,造成对神经根压迫位置的改变,使脊柱左右侧凸变换.大块突出可压迫马尾神经,表现为中央型突出症状
l ⑶移行型(突出型):介于幼弱与成熟型之间,纤维环接近完全破裂,髓核膨出较大,可转变为成熟完全突出或缩回椎间隙而消失
腰椎间盘突出、膨出、脱出
l 椎间盘膨出(bulging):椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围,椎间盘组织没有呈局限性突出
l 椎间盘突出(protruded):椎间盘组织局限性移位超过椎间隙.移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分
l 椎间盘脱出(extruded):移位椎间盘组织的直径大于基底连续部,并移向于椎间隙之外.脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内
手法作用特点
l 一般先施按揉滚/推拿捏/点压弹拨等放松类手法,然后使用各类调整手法,最后用抖动振颤/拍打扣击及擦法等结束治疗
l 调整手法是重点,多为拔伸牵引/旋转复位/侧位斜扳/后伸压腰等，主要为拔伸和旋转侧扳法两大类
l 机理：对椎间盘及突出髓核的影响/镇痛作用/自身免疫调节,斜扳法可改变髓核和神经根位置.侧卧斜扳法可使腰椎旋转,使紧压神经根的突出物远离神经根,松解粘连,减轻对神经根压迫刺激
l 要点是应使扭转力及牵拉力集中于病变椎间隙,才可获得最大、最合理的手法效果.(坐位旋转和侧扳)
禁忌证
l 较大中央型突出,有明显的马尾神经症状
l 后纵韧带或突出物钙化致神经根受压,经手法等治疗1~3个疗程且效果不佳
l 巨大椎间盘突出,突出物大于0.7cm,痛剧,经脱水等效果不佳
l 椎间盘突出伴有严重的神经根管狭窄与临床症状相吻合
l 手法等系统治疗3个月,疗效不佳,反复发作
l 椎间盘及小关节退变较重又伴有明显的黄韧带肥厚椎管狭窄者
l 突出物大于0.5cm仍要从事重体力劳动等应手术等
腰椎间盘突出症神经症状机制
l 机械受压学说
l 自家免疫学说
l 化学性神经根炎学说
l 窦椎神经的返支受刺激致痛
l 硬膜静脉丛淤滞及脂肪受压(炎症)学说
椎 管
l 椎管由椎孔连接而成, 分中央区、侧区、后区和椎间孔四部分
l 椎管是脊髓/硬膜囊/神经根/脑脊液/硬膜外脂肪和动脉和静脉丛等所占据的骨纤维性管道
侧隐窝
l 侧隐窝: 椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，存在于下位两个腰椎
l 侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部
l 侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙)前为纤维环、椎体上后缘 后为上关节突/关节囊/黄韧带及下关节突前缘,外为椎间孔，内向硬脊膜囊开放
l 侧隐窝下部为骨性部,前为椎体后面;后为椎板峡部;内为硬膜囊;外为椎弓根;外下椎间孔内口,呈一扁三角间隙
l 侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经
腰椎管狭窄症的推拿治疗
l 椎间关节可动部分病变所致的椎管狭窄，手法治疗可能有效;
l 骨性病变所致的椎管狭窄，手法治疗一般无效
l 软性结构病变所致的椎管狭窄，手法治疗可能有效;
l 治疗手法基本同腰椎间盘突出症，但手法要缓和，时间要长
腰椎滑脱的推拿治疗
l 首先要区分真性滑脱和假性滑脱
l 真性滑脱是由峡部裂所致的滑脱，严重者滑脱可达2度以上
l 假性滑脱是由椎间关节松弛所致，如骨质疏松，一般滑脱在2度以内
l 真性滑脱一般少用牵扳或旋转或重力推拿，多用轻柔推拿手法
l 假性滑脱可适当使用旋转或牵扳手法
峡部
l 腰椎上下关节突之间较为狭小的部分称为椎弓根峡部,简称峡部
l 如果一侧或两侧峡部骨质不连续,则称为峡部不连(裂)
l 腰椎峡部裂是临床腰痛的常见病因之一
l 病变是峡部骨断裂, 至椎体小关节对抗剪切应力能力的丧失, 腰椎失稳,最终导致椎体向前滑脱
盘源性腰痛的推拿治疗
l 退变时负荷分布及承载能力改变可导致盘内某些特定点承受应力增大,从而引起局部组织损伤如盘内破裂或纤维环撕裂
l 炎症介质与盘源性痛有关,发生退变间盘可自发地产生一系列前炎症介质
l 坐位旋转手法对此有效，其机理就是平衡盘内压力，减少疼痛刺激(鞋子里进沙子的理论)
l 冯天有的坐位旋转手法、振法和抖法及叩击等
滑膜嵌顿
l 椎间关节囊外为纤维层，内为薄的滑膜层。滑膜层形成双层突向关节腔内的滑膜皱襞，90%存在
l 运动可使竖脊肌、多裂肌等肌运动, 肌收缩牵拉关节囊,向外带动滑膜皱襞或纤维软骨板样结构恢复至正常位置
l 推拿拨正椎间关节，推拿使脊柱两侧痉挛肌松弛,再旋转运动椎间关节,在关节面滑动过程中,使滑膜皱襞或纤维软骨板样结构移动复位
适合的手法
l 经典的斜扳手法
l 冯天有的坐位旋转手法
l 林应强的牵扳手法
l 牵抖手法
l 背法等
臀上皮神经损伤
l 本病为中医经典的“筋出槽”，推拿有很好疗效
l 但本病无统一诊断标准和治疗原则
l 本病确切损伤机制及是否存在还有不同的看法
l 目前将腰神经后外侧支与臀上皮神经混为一谈
l 臀上皮神经损伤还缺乏解剖学基础和证据，臀上皮神经是否易引起损伤及究竟是神经“移位”还是“受压”，也有争议
l 过去认为腰椎间关节损伤、L3横突综合征、臀上皮神经损伤分属不同疾病，但从解剖来看，三者密切联系
l 臀上皮神经损伤，有很多称呼，如臀上皮神经炎、嵌压综合征等，甚至称臀筋膜综合症等。
l 冯天有认为是臀上皮神经在走行中离位(中医称“筋出槽”，属“筋伤”范畴)所致，用其所独创的手法治疗可收到满意疗效。
l 1953年谢夫钦科首先对本病进行了报导。1957年strong提出了“臀神经综合症”，采用手术将受累的臀上皮神经支切除。
l 1982年陶甫提出臀上皮神经在髂嵴入臀点处被骨纤维管固定，如果该管狭窄对神经产生约束、限制以及脂肪嵌顿压迫可引起臀上皮神经损伤。
臀部肌肉及筋膜
l 此处主要肌性结构有臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌和梨状肌以及竖脊肌等
l 易造成腰臀部疼痛的解剖结构依次有臀中肌和阔筋膜张肌及竖脊肌(骶骨附着点)
l 少见的臀大肌和梨状肌
l 臀大肌所致腰臀部疼痛的结构多为肌外膜
l 临床易将臀中肌病变误认为梨状肌，也易将臀中肌筋膜炎误诊为臀上皮神经损伤
腰椎前部(深面)结构
l 上腰椎深面为肾脏及输尿管
l 肾脏体表投影为脊肋角
l 其次为肝脏和胰腺
l 腰椎正前方为腹主动脉
l 靠近腹后壁的肠道等
骨质疏松所致急性腰痛
l 随人类社会的进步，老龄化社会的出现，本症逐年增加，本病特点是无明显外伤而突然出现的急性腰痛
l 多发生在老年女性，痛局限在腰骶部，位置深在
l 影像学检查多有椎体压缩性骨折，骨折部有明显的叩击痛
l 鲑鱼降钙素皮下注射、运动、日光和钙剂及对症治疗有很好的疗效，单纯的补钙治疗是一个误区
l 轻柔的按摩手法有缓解疼痛的作用
椎间孔处的神经根通道
l 下位腰神经根行程长,毗邻结构复杂.穿经的孔道为“骨纤维性管”,包括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔
l 有人将神经根管分三部分:椎间盘后间隙、侧隐窝和椎间孔
l 也有人将神经根管分A、B、C三段
l 还有将椎间孔分为三个区，由内向外分别为入口区、中央区和出口区
l 神经根由内向外分别穿过各区或段
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